Отрывы травматические - описание, лечение. Травматический отрыв пальцев, стоп Симптомы травматической ампутации

pankratev_a Lugansk

220 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

таве. Конкретные действия травматолога зависят от локализации вы­ виха. Вывихи проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе могут быть в форме перелома шейки бедра с вывихом головки, вер­ тельного перелома или перелома верхней трети диафиза с вывихом головки и всего проксимального конца бедра. Все они могут соче­ таться с переломом вертлужной впадины. Поскольку доступ к вертлужной впадине достаточно сложен и травматичен, остеосинтез бед­ ра и открытое вправление вывиха мы производим в ОМСТ. На реани­ мационном этапе ограничивались наложением скелетного вытяжения с целью создания относительного покоя в зоне перелома.

Иначе мы поступали при переломах диафиза и дистального конца бедра и вывихах в коленном суставе. Эта область чрезвычайно опасна в отношении развития тромбоза подколенной артерии с последую­ щей необратимой ишемией голени и стопы, исходом которой явля­ ется ампутация конечности.

Методом выбора в такой ситуации являлся открытый остеосинтез с фиксацией мыщелковой пластиной или штифтом DFN. Операцию

Рис. 3-25. Рентгенограммы переломов обоих бедер больной В. 74 лет при поступлении (а, б) и после срочного закрытого остеосинтеза блокируемыми штифтами (в, г, д, е.).

pankratev_a Lugansk

Окончание рис. 3-25.

pankratev_a Lugansk

222 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

выполняли совместно с ангиохирургом, который проводил ревизию подколенной и бедренной артерий.

Закрытые вывихи стопы, как правило, сочетаются с переломами лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости. Если вы­ вих оставить невправленным более 6 ч, то развивается ишемия сто­ пы, исходом которой может быть ее гангрена или обширный некроз кожи по передней поверхности голеностопного сустава.

Вывихи вправляют под местной внутрисуставной анестезией пря­ мо в реанимационном зале и фиксируют трансартикулярно спица­ ми. Аналогичным образом поступают при нестабильных вывихах в локтевом и лучезапястном суставах. Стабильные вывихи, т.е. не рецидивирующие после закрытого вправления, фиксируют гипсо­ вой лонгетой.

Ипсилатеральные переломы бедра и голени наиболее малотравма­ тично и надежно фиксировать из одного небольшого разреза с внут­ ренней стороны собственной связки надколенника блокируемыми штифтами. Вначале делают закрытый остеосинтез большеберцовой кости штифтом UTN, а затем из того же разреза - закрытый блоки­ руемый остеосинтез штифтом DFN перелома бедра.

Отдельно следует остановиться на оперативном лечении закрытых переломов и переломовывихов у реанимационных «долгожителей». У них ведущей является опасная для жизни ЧМТ, они находятся дли­ тельно в коме на искусственной вентиляции легких. Сразу после трав­ мы закрытые переломы длинных костей фиксируют гипсовыми лонге­ тами, перелом бедра - скелетным вытяжением. Однако, если состоя­ ние этих пациентов стабилизируется и намечается положительная динамика, встает вопрос об оперативном лечении закрытых перело­ мов, прежде всего бедра. Обычно это происходило на 7-10-й день пос­ ле травмы. Методом выбора у этих пациентов был закрытый блокиру­ емый остеосинтез как наиболее безопасный в плане развития нагное­ ния операционной раны, вероятность которого достаточно высока среди этих пострадавших, так как они, как правило, переносят целый «букет» реанимационных гнойных осложнений (гнойный трахеобронхит, пневмония, флебит и т.д.). Основным условием для успеха опера­ ции является отсутствие у пострадавшего сепсиса. Наличие пневмо­ нии допустимо, но в стадии разрешения. После остеосинтеза значи­ тельно облегчается уход за пострадавшим и во многих случаях наблюдается положительная динамика в течении черепно-мозговой травмы.

pankratev_a Lugansk

3.7. Травматические отрывы (ампутации) конечностей

Большинство травматических отрывов конечностей являются ре­ зультатом рельсовой травмы, редко - травм внутри автомобиля из-за сдавления или ранения конечности частями разрушающегося авто­ мобиля. Еще одна причина травматических ампутаций - попадание в движущиеся механизмы на производстве. В этих случаях страдает глав­ ным образом верхняя конечность. Более 60% пострадавших имеют, помимо травматических отрывов крупных сегментов конечностей, дру­ гие повреждения. Чаще всего это обширные ранения и переломы дру­ гих конечностей, переломы таза, ребер, ЧМТ. Около 15% пострадав­ ших имеют множественные ампутации 2 и даже 3 конечностей.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является своеобразным коллектором пострадавших с травматическими ампутациями, так как расположен в непосредствен­ ной близости от трех крупнейших вокзалов и еще три вокзала нахо­ дятся на расстоянии 1-3 км от института. Ежегодно сюда поступают от 20 до 25 пострадавших с такими травмами. Летальность составляет 11 %, и имеет тенденцию к снижению. Несмотря на то, что проблема травматических ампутаций разрабатывается много столетий, в основ­ ном в рамках военно-полевой хирургии, она не теряет свою актуаль­ ность и в мирное время.

Травматические отрывы крупных сегментов конечностей являют­ ся опасными для жизни повреждениями вследствие следующих при­ чин. Прежде всего, это острая кровопотеря, поскольку при травмати­ ческих ампутациях повреждены магистральные сосуды конечностей. При отсутствии или запоздалой помощи острая кровопотеря являет­ ся основной причиной смерти пострадавшего. Кровопотеря тем боль­ ше, чем выше уровень отрыва. Вторую опасность для жизни представ­ ляет анаэробная инфекция, имеющая прекрасную почву для своего развития - обширные загрязнения ран, большое количество некротизированных мышц, шоковая гипотония и местные нарушения кро­ воснабжения тканей культи. Почти у половины пострадавших в силу тех же причин развивается и банальная гнойная инфекция в ране куль­ ти, которая вызывает гнойную интоксикацию и в некоторых случаях может перейти в сепсис.

Травматические отрывы могут быть двух видов: полный отрыв, ког­ да дистальный отдел конечности полностью отчленен, и неполный,

pankratev_a Lugansk

224 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

когда дистальный отдел соединен кожно-мышечным лоскутом, но кость и магистральные сосуды пересечены.

Диагноз не представляет труда, однако необходимо выяснить ряд моментов.

Есть ли переломы костей, составляющих культю? Для этого всем по­ страдавшим производят рентгенографию культи, на которой, поми­ мо переломов, можно увидеть рентгеноконтрастные инородные тела.

Есть ли отслойка кожи и клетчатки выше уровня отрыва и насколь­ ко вверх она распространяется? Это устанавливают при осмотре раны, но окончательно во время ревизии в операционной и выпол­ нения реампутации.

Насколько загрязнена рана культи? Это необходимо для планиро­ вания объема вмешательства и способа укрытия кости культи.

Оказание помощи начинают с проверки состоятельности жгута,

наложенного бригадой скорой помощи, одновременно со струйным внутривенным вливанием солевых растворов и кровезаменителей. Жгут обычно бывает наложен поверх одежды, и его все равно прихо­ дится перекладывать. Для этого пациента раздевают, прижимают ма­ гистральную артерию в типичном месте к кости (например, бедрен­ ную артерию в паху прижимают к лонной кости) и осторожно рас­ пускают жгут. Осматривают рану культи, которая обычно загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены. Кровотечение отсутствует или оно слабое при низком АД или при размятии стенки магистральной арте­ рии с ее тромбозом. При манипуляциях с конечностью или повыше­ нии АД тромб легко выскакивает и вновь возникает артериальное кровотечение. В этих случаях нужно снова сдавить артерию прокси­ мально в типичном месте. Если пересеченная артерия и вена отделе­ ны и легко определяются, то на них накладывают зажимы и перевя­ зывают толстым шелком, оставляя длинные концы. Также поступают при высоких ампутациях. Когда культи длинные, а магистральная ар­ терия не видна, накладывают резиновый жгут Эсмарха на кожу по краю отрыва конечности с учетом того, что эта часть культи будет от­ сечена во время хирургической обработки и реампутации (рис. 3-26). Данная методика особенно показана у тяжелопострадавших с боль­ шой кровопотерей и серьезными повреждениями головного мозга и внутренних органов, которые требуют длительных (более 2 ч) реани­ мационных мероприятий для стабилизации гемодинамики или экст­ ренных операций на внутренних органах. Пострадавшим с умерен­ ной кровопотерей и в состоянии средней тяжести мы накладываем пневматический жгут на культю с учетом того, что в течение 2 ч им

pankratev_a Lugansk

будет выполнена реампутация. Перед на­ чалом операции прижимают магистраль­ ную артерию и жгут распускают на 3- 5 мин до появления кровотечения из мышц культи, затем жгут надувают вновь до 500 мм рт. ст. на бедре и до 250 мм рт. ст. на плече. Это позволяет увеличить общее время нахождения конечности под жгу­ том до 3 ч и выполнить полноценную ре­ ампутацию или хирургическую обработку культи с окончательной остановкой кро­ вотечения.

Использование пневматического жгу­ та с манометром имеет ряд преимуществ перед резиновым жгутом Эсмарха, впер­ вые предложенным в 1870 г. Точная ре­ гулировка степени компрессии позволяет избежать неврологических осложнений, которые нередки, особенно при нало­ жении жгута Эсмарха на плечо. Измере­ ния показали, что жгут Эсмарха при за­ тягивании создает компрессию от 700 до 1500 мм рт. ст., что в 2 раза и более пре­ вышает требуемую. Пневматический жгут позволяет сократить время искусствен-

Рис. 3-26. Наложение жгу­ та по краю отрыва конеч­ ности, его можно держать более 2 ч до того момента, когда будет начата опера­ ция ампутации: а - пред­ полагаемый уровень ампу­ тации; б - наложенный жгут.

ной ишемии, так как его надувают в тот момент, когда все готово к операции и хирург держит в руке скаль­

пель, а не заранее, перед операцией, как это приходится делать, на­ кладывая жгут Эсмарха.

Ампутация при травматических отрывах не является жизнеспасающей, как это утверждается в ряде работ. Она необходима, прежде всего, для остановки кровотечения из культи, но этого можно добиться теми приемами, которые описаны выше. Ампутация также необхо­ дима для профилактики анаэробной и банальной гнойной инфекции, но у врача всегда есть резерв времени - 6ч после травмы, в течение которых инфекция не успевает развиться. И наконец, ампутация нуж­ на для создания функциональной культи, которую в последующем можно протезировать. У пострадавшего с политравмой это играет су­ щественную, но не главную роль, так как основной целью является спасение жизни пострадавшего. Требования функциональности куль-

1 - IS ,

pankratev_a Lugansk

226 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

ти легче выполнить, если операцию делают в условиях стабильной гемодинамики и восполненного объема потерянной крови.

Нами принята следующая тактика. Сразу после поступления па­ циента в реанимационное отделение выполняем качественную вре­ менную остановку кровотечения, раны рыхло тампонируем салфет­ ками с раствором антисептиков (хлоргексидин), вводим антибиотик, начинаем инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию для лечения острой кровопотери и шока. Одновременно с этим об­ следуем пострадавшего для выявления других повреждений по стан­ дартной программе. Если выявляются серьезные повреждения внут­ ренних органов, требующие экстренной операции, то пострадавшего переводят в операционную и делают лапаротомию или декомпрессионную трепанацию черепа. Пациента после этих операций при АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту оставляют еще на 1 ч на операционном столе для проведения инфузионно-трансфузион- ной терапии и ИВЛ. Ампутацию самым простым способом делают только при повышении и нормализации АД с минимальными дозами вазоконстрикторов. Если этого не происходит, то пациента возвра­ щают в реанимационное отделение и в течение нескольких часов про­ должают терапию шока и острой кровопотери до стойкой нормали­ зации гемодинамики в течение 2-3 ч и только после этого приступа­ ют к ампутации.

Аналогичным образом поступают при двусторонних отрывах бе­ дер и голеней. Рекомендации в этих случаях делать ампутации двумя бригадами не выдерживают критики - летальность при такой такти­ ке превышает 50%.

В тех случаях, когда травматический отрыв конечности является ведущим повреждением, а травмы других областей тела менее серьез­ ные, к ампутации приступают при стабилизации АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту. Эти показатели должны стойко дер­ жаться в течение не менее 1 ч. В среднем операцию начинали через 1,5-2 ч после поступления (2-3 ч с момента травмы).

Техника ампутаций. При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать.

На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все сус­ тавы, какие бы короткие культи ни были. В любом случае ампута­ ция лучше экзартикуляции.

На нижней конечности нельзя делать экзартикуляцию в коленном суставе, исключение составляют дети в возрасте до 12 лет.

pankratev_a Lugansk

Экзартикуляции в тазобедренном суставе лучше предпочесть ампу­ тацию, какой бы высокой она ни была.

Коленный сустав при отрывах голени нужно стремиться сохра­ нять - короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.

Что касается техники самой ампутации, то сложные пластичес­

кие способы непригодны при отрывах конечностей, так как требуют больше времени для выполнения и во многих случаях обречены на не­ удачу. Чем тяжелее пострадавший, тем проще должна быть техника ампутации. Для профилактики нагноения культи необходимо тща­ тельно иссекать все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, вы­ полнять тщательный гемостаз термокаутером, мышцы над опилом кости сшивать без натяжения редкими швами. Если при короткой культе укрыть костный опил не удается, то лучше оставить его откры­ тым. Кожу также необходимо сшивать без натяжения. Обязательным является дренирование раны культи двухпросветными дренажами. При сомнении в радикальности хирургической обработки швы не на­ кладывают и ведут культю открыто. Магистральные сосуды нужно перевязывать рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.), а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи пре­ вращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение. Лигатуру завязывают после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывают 2 лигатуры. Высокие ампутации плеча и бедра начинают с перевязки подключичной и бедренной артерий из отдель­ ного разреза.

При обработке крупных нервных стволов следует помнить основ­ ное правило - нерв должен быть анестезирован 2% раствором ново­ каина и пересечен на 4-6 см выше уровня ампутации, с тем чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Ка­ кой-либо специальной обработки культи нерва не требуется.

Очень важным является вопрос укрытия костной культи. Установ­ ки, действующие для плановых ампутаций, здесь непригодны. Это связано с возможностью развития анаэробной и банальной гнойной инфекции, представляющие серьезную угрозу жизни больного. В свя­ зи с этим имеются рекомендации вообще не зашивать культю и вести ее открыто, как во времена Абруаза Паре, Ларрея и Пирогова. Эта ус­ тановка действует, даже если ампутацию производят выше отрыва, в пределах здоровых тканей. Течение травмы в этих случаях тяжелое. В первые дни имеется значительная плазмопотеря из раны культи,

pankratev_a Lugansk

228 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

пациенты страдают от сильных болей, мобильность их в постели низ­ кая, так как движения культей вызывают усиление болей, они с ужа­ сом ждут очередной перевязки. Рана культи проходит все стадии гной­ ного воспаления, характерного для вторичного заживления раны. Вследствие ретракции мягких тканей почти у 1/3 пациентов костная культя оказывается слишком длинной и ее приходится отпиливать че­ рез 2-3 нед. После травмы у пациентов долго держится высокая тем­ пература, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Через 3 нед после операции рану культи закрывают расщеп­ ленным свободным кожным лоскутом.

Наличие гнойной раны на культе задерживает оперативное лече­ ние переломов как культи, так и других сегментов конечностей. По нашим данным, средний срок пребывания пациентов в стационаре, у которых культи конечностей не зашивали и они заживали вторично, составил 47 койко-дней, что более чем в 2 раза превышает сроки, при­ веденные в медико-экономических стандартах. При наложении пер­ вичных швов на культю средний койко-день составил 21 день.

Если ампутация конечности выполнена анатомично, по класси­ ческим канонам, а костная культя укрыта мышцами, фасцией и ко­ жей, то при условии первичного заживления такую культю можно быстро и легко протезировать и пациент в течение 2-3 мес встанет на ноги и приобретет способность самообслуживания.

Таким образом, к укрытию костной культи следует подходить диф­ ференцированно.

Если зона отрыва конечности загрязнена землей, навозом, мышцы размяты, то наложение глухого или наводящих швов абсолютно про­ тивопоказано и рану необходимо вести открыто с достаточной аэра­ цией.

Открыто ведут также короткие околосуставные культи, когда не хва­ тает кожи для их укрытия, в то время как мышц для укрытия кост­ ного опила достаточно и они жизнеспособны.

Если ампутацию выполняют в сроки более 12 ч с момента травмы или рядом с зоной отрыва, наложение швов на мягкие ткани проти­ вопоказано.

При ампутации по типу первичной хирургической обработки, вы­ полняемой в непосредственной близости от зоны отрыва сегмента конечности, при должной профилактике анаэробной и банальной инфекции возможно наложение глухих или наводящих швов. В ком­ плекс профилактических мероприятий входят:

- отсечение кожи, фасции и мышц на 5-7 см выше уровня отрыва;

pankratev_a Lugansk

- перевязка магистральных сосудов кетгутом или викрилом двой­ ными лигатурами с фиксацией их путем прошивания;

- тщательный гемостаз подкожных и мышечных сосудов термокау­ тером;

- никакой обработки кости по Бунге, что подразумевает отслойку надкостницы на 3-4 см выше линии опила и вычерпывание кост­ ного мозга, - только перепиливание пилой Джигли на 3-4 см выше края сократившихся мышц. Гребень большеберцовой кости также отпиливают пилой Джигли. Вычерпывание костного моз­ га, отслаивание и смещение надкостницы кверху, лишают кость питания и способствуют ее секвестрации;

- швы на мышцы накладывают нечасто и завязывают с минималь­ ным натяжением;

- перед наложением швов тщательное промывание раны раствором антисептиков с экспозицией 3-5 мин;

- обязательное дренирование раны сквозным дренажем. Дренаж вводят перпендикулярно кости к костному опилу перед наложе­ нием швов на мышцы, выводят через углы раны и по окончании операции фиксируют шелковыми швами с обеих сторон. При ам­ путации бедра, если мышцы расслоены, вводят 2 отдельных двухпросветных дренажа параллельно кости и налаживают постоян­ ное промывание;

- направленная антибиотикопрофилактика анаэробной инфекции. Из антибиотиков способностью подавлять рост анаэробов об­ ладают только ванкомицин и его аналоги (например, эдицин).

1 г ванкомицина вводят медленно внутривенно во время ввод­ ного наркоза и затем каждые 12 ч по 1 г также внутривенно в течение 3 сут.

Если ампутацию выполняют в пределах здоровых тканей проксимальнее зоны отрыва на 10 см и выше, то показано наложе­ ние глухого шва со скрупулезным выполнением изложенных выше правил профилактики анаэробной инфекции и обязательным на­ значением ванкомицина (эдицина) по 1 г через 12 ч, начиная с вводного наркоза и продолжая его введение в течение последую­ щих 3 сут.

Из осложнений послеоперационного периода в условиях реани­

мационного отделения наиболее серьезным является анаэробная (га­ зовая) гангрена. Анаэробная инфекция очень редко наблюдается при обычных повреждениях кожных покровов и хирургических операци­ ях. Например, описано возникновение газовой инфекции после инъ-

Травматический отрыв (отчленение) сегментов конечностей воз­никает в результате воздействия тяжелых острых предметов, взрывов, наезда рельсового транспорта и т. д. Для данных повреждений харак­терна острая тяжелая или массивная кровопотеря (см. раздел 9.2. ОСТ­РАЯ КРОВОПОТЕРЯ) с развитием травматического шока (см. раздел 8.3.3. Принципы лечения травматического шока), поэтому только свое­временная быстрая первая помощь может спасти жизнь больного.

Неотложная помощь

1. При наличии кровотечения необходима экстренная его остановка (пальцевое прижатие, наложение жгута, см. раздел 9.2. ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ).

2. При наличии признаков сердечной или дыхательной недостаточно­сти необходимо их купировать (см. главу 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬ­НАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, см. главу 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯ­НИЯ, см. главу 25. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ).

3. Проводится адекватное обезболивание (наркотические анальгетики).

4. После наложения асептической повязки и транспортной иммобили­зации - срочная госпитализация в специализированное учреждение.

5. На этапе транспортировки, по возможности, осуществляется про­ведение противошоковой терапии.

6. Ампутированную конечность, завернутую в стерильную салфет­ку и охлажденную до температуры +4*С, следует доставлять вместе с пострадавшим.

При соблюдении этих требований микрохи­рургам иногда удается произвести успешную реплантацию даже через 24 часа после травматической ампутации.

УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ КОНЕЧНОСТИ В ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКЕ

Возможные осложнения при применении гипсовых повязок условно можно подразделить на ранние и поздние.

К ранним осложнени­ям, возникающим в первые 24-48 ч, относится сдавление конечности.

Все прочие осложнения можно отнести к разделу поздних осложнений.

Ранние осложнения

Причиной сдавливания конечности обычно служит увеличение ее объема вследствие отека мягких тканей, который сопровождает как повреждения, так и воспалительные процессы.

Если признаков сдавливания конечности в повязке нет, то ис­ходные боли в области повреждения довольно быстро стихают или заметно уменьшаются; пальцы, периферические отделы которых для контроля не закрывают повязкой, на ощупь должны быть теп­лыми, подвижными, кожные покровы иметь нормальную окраску при сохраненной чувствительности.

При сдавлении артерий появляется онемение во всей конечно­сти, пальцы становятся холодными, бледными; пульс на перифе­рических артериях пропадает или становится очень слабого напол­нения и напряжения, исчезает кожная чувствительность.

При сдавлении вен пальцы становятся отечными, малоподвиж­ными, кожные покровы приобретают синюшный оттенок, во всей конечности появляются боли.

При сдавлении нервных стволов исчезает подвижность паль­цев, цвет кожных покровов при этом не меняется. Чаще других сдавливанию подвергается локтевой нерв в зоне локтевого сустава и малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости.

Неотложная помощь.

При появлении вышеуказанных симпто­мов необходимо немедленно устранить сдавливание конечности.

Если конечность фиксирована циркулярной повязкой, то послед­нюю следует рассечь на всем протяжении и края ее развести щип­цами.

При иммобилизации лангетной повязкой следует рассечь мяг­кие бинты и щипцами или вручную развести края лонгеты.

После указанных манипуляций признаки нарушения кровообращения в конечности быстро исчезают.

После снятия гипсовой повязки не­обходима срочная консультация травматолога или хирурга.

Поздние осложнения

В процессе иммобилизации конечностей гипсовыми повязка­ми, особенно по поводу открытых и огнестрельных переломов кос­тей, могут наблюдаться осложнения гнойной инфекцией.

При этом появляются общие признаки нагноения раны (лихорадка, тахикар­дия, изменения со стороны крови, ухудшение общего состояния) и местные изменения в виде регионарного лимфаденита и болей в ране пульсирующего характера.

На поверхности повязки появля­ются пятна бурого цвета, от которых исходит неприятный гнилост­ный запах.

Необходимо срочно снять повязку, в последующем - консультация хирурга или травматолога.

Более грозным осложнением, сопровождающим, как правило, огнестрельные ранения, является анаэробная инфекция.

Основные признаки при этом - нестерпимые распирающие боли в области раны; повязка становится тесной, выше повязки появляется веноз­ный застой.

Общее состояние больного ухудшается, нарастает ин­токсикация, появляется тахикардия, повышается температура те­ла, присоединяются изменения со стороны крови.

При появлении признаков анаэробной инфекции повязку немедленно рассекают.

Под гипсовой повязкой может наступить вторичное кровотече­ние.

При этом повязка пропитывается кровью и появляются общие признаки анемии (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, слабый частый пульс, головокружение, тошнота, звон в ушах).

В таких случаях повязка рассекается и производится остановка кро­вотечения.

При появлении смещения отломков под гипсовой повязкой мо­гут возникнуть боли в зоне перелома, повязка становится тесной, могут присоединиться признаки сдавления конечности.

Для уточ­нения характера смещения производится рентгенография, после чего повязка рассекается и смещение отломков устраняется.

Если ограниченный участок конечности или туловища подверга­ется постоянному давлению, то в результате местного расстройства кровообращения возникает пролежень.

Данное осложнение развивает­ся, чаще всего, вследствие плохого моделирования повязки, при этом пролежни возникают обычно в области костных выступов.

Причиной местного давления на ткани могут быть неровности на внутренней поверхности повязки в результате нарушения методики ее наложения (давление пальцами, некачественное разглаживание лангет).

Наконец, местные расстройства питания тканей могут явить­ся следствием попадания под повязку крошек гипса, а также дав­ления на ткани свалявшихся комков ватной прокладки.

Гипсовая повязка на всем протяжении должна достаточно плот­но прилегать к поверхности конечности.

При несоблюдении этого условия на отдельных участках повязка может начать перемещать­ся.

При этом на конечности образуются потертости, пузыри, со­держащие серозную жидкость, иногда с геморрагической приме­сью.

При несвоевременном обнаружении пузыри прорываются, и их содержимое опорожняется под повязку.

Больные при этом обыч­но предъявляют жалобы на ощущение мокнутия под повязкой.

Чрезвычайно редко наблюдается аллергическая реакция на гипс, которая проявляется зудом, покраснением кожи, иногда экземоподобным дерматитом.

В подобной ситуации, особенно если имеют­ся указания на аллергические проявления в анамнезе, гипсовую повязку необходимо накладывать только поверх прокладки из три­котажного трубчатого бинта.

Тщательное соблюдение методик наложения гипсовых повязок, постоянный контроль за больными со стороны персонала и внима­тельное отношение к их жалобам являются надежной профилактикой осложнений при лечении повреждений с помощью гипсовых повязок.

ЛИТЕРАТУРА

2. Гельфанд В. Б., Маламуд М. Д., Истратов В. Г. Закрытая череп­но-мозговая травма (Клинико-лабараторные исследования). - Кишинев.: Штиинца, 1986. - С. 33-80.

7. Нелюбович Ян. Острые заболевания органов брюшной по­лости. Перевод с польского Л. Менткевича. / Под редакцией доктора медицинских наук Н. К. Галанкина. Государствен­ное издательство медицинской литературы. Медгиз. - Мо­сква, 1961. - С. 28-58.

8. Неотложная хирургия брюшной полости. / Зайцев В. Т., Алексеенко В. Е., Белый И. С. и др. - К.: Здоровья, 1989. - С. 181-213.

12. Черновский В. А. Диагностика и лечение переломов и вывихов (краткое руководство для врачей и студентов). Изд. 2-е, доп. - Л.: Медицина, 1976. - 202 с. : ил.

13. Шестакова Н. А., Малкис А. И. Гипсовая техника. - 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1987. - (Библ. среднего мед­работника). - С. 59-62.

14. Экстренная помощь в медицинской практике. / Под ред. К. Ожильви. - 2-е изд., стереотип. / Пер. с англ. М. Г. Лепивина. - М.: Медицина, 1987. - С. 135-170.

Отрыв, отсечение конечности (травматическая ампутация). Различают полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей. При полной ампутации отчлененный палец или сегмент конечности не имеет связей с культей. При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей. По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации: гильотинная (рубленая, резаная), электропилой, от раздавливания, скальпированная, тракционная (отрыв), комбинированная (с множеством повреждений). Надо знать, что каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.

Первостепенное значение для успешного восстановления прежней целостности оторванной или отрезанной конечности (реплантации) имеет оказание первой помощи пострадавшим и выполнение необходимых условий хранения и транспортировки ампутированного сегмента конечности. Решающее значение имеет также время от момента травмы до поступления пострадавшего в хирургическое отделение.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах. Причем чем меньше разрушены ткани отчлененной конечности или ее культи, тем больше оснований для хирургической операции по реплантации.

Не подлежат реплантации ампутированные ногтевые фаланги IV и V пальцев, фаланги и пальцы с многочисленными ами и обширным размозжением тканей. Противопоказанием к реплантации является также тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу.

Продолжительность сохранения жизнеспособности отчлененного пальца или сегмента зависит от вида (полная, неполная) ампутации, «тепловой» или «холодовой» сохранности ампутированной конечности (см. таблицу).

Таблица - Сроки сохранения жизнеспособности ампутированных сегментов конечностей в зависимости от температуры окружающей среды

Без соответствующего хранения и охлаждения время,

Первая помощь. Прежде всего, необходимо остановить кровотечение из культи конечности или кисти наложением давящей повязки, надувными манжетами (жгут накладывается в крайнем случае). Вместо стандартного жгута кровоостанавливающего используют ремень, галстук, туго свернутый платок, косынку (рис. 1 ). Жгут нельзя держать более 2 ч . Поврежденную конечность держат в приподнятом положении. Нужно успокоить пострадавшего, уложить его и дать выпить крепкого чая или кофе. Раневую поверхность укрывают чистой (стерильной) салфеткой. Отсеченную (оторванную) часть конечности или палец обертывают стерильной или просто чистой тканью или опускают в полиэтиленовый мешок,

При неполной ампутации конечности, когда сохранены кожа и другие мягкие ткани, сухожилия, пересекать, отделять их от оторванной части конечности не следует. Необходима тщательная иммобилизация всей конечности и охлаждение оторванной части.

При отрыве (отчленении) сегмента конечности при наличии травматического шока после наложения жгута необходимо провести противошоковые мероприятия. Транспортировать пострадавшего нужно вместе с ампутированной конечностью. Время транспортировки должно быть сокращено до предела.

К числу тяжелых травм, которые сопровождаются травматическим шоком и острой артериальной кровопотерей относится отрыв конечностей. Отрывы (отчленение) конечностей может быть результатом дорожно-транспортного проишествия, наезда рельсового транспорта, взрыва, надавливания тяжелого предмета и др. несчастных случаев.

В зависимости от уровня травмы различают травматические отчленения больших (крупных) и малых (мелких) сегментов конечностей. Различают отчленения с резаными, рублеными, рвано-ушибленными ранами, раздавливания, отрывы, сложные травмы, множественные и комбинированные травмы.

Диагноз можно установить при визуальном осмотре: пострадавший находится в шоке, он бледен, вяло реагирует на окружающие события, пульс нитевидный, систолическое АД низкое, оторванный фрагмент тела обычно держится на кожном мостике или лежит отдельно от тела. Кровотечение из культи может быть небольшим вследствие падения АД, а также вследствие того, что внутренняя оболочка артерии отделяется от стенки и заворачивается внутрь, способствуя тромбированию сосуда. Однако при манипуляциях с конечностью или подъеме АД тромб легко выскакивает, возникает профузное артериальное кровотечение. Рана на культе чаще всего загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.

Если из культи продолжается артериальное кровотечение, нужно немедленно прижать пальцами артерию выше места повреждения и наложить кровоостанавливающий жгут. Вместо стандартного жгута можно использовать ремень, галстук, туго свернутый платок, косынку. Жгут нельзя держать более 2-х часов, так как длительное применение неизбежно вызывает нарушение магистрального кровотока и сопровождается ишемией нижележащих отделов культи конечности.

При наличии признаков сердечной или дыхательной недостаточности необходимо их купировать. Вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл, 2% раствор омнопона - 1 мл, сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл). Большие раны закрывают стерильной пеленкой или контурной повязкой. При неполной ампутации конечности, когда сохранены кожа и другие мягкие ткани, сухожилия, пересекать, отделять их от оторванной части конечности не следует. Необходима тщательная иммобилизация всей конечности и охлаждение оторванной части. Отсеченную (оторванную) часть конечности или палец обертывают стерильной или просто чистой тканью и опускают в полиэтиленовый мешок. При этом важно не допускать прямого соприкосновения сегмента конечности со снегом, льдом или холодной жидкостью. Для этого внутренний полиэтиленовый мешок должен быть хорошо завязан. Нельзя отчлененные палец, кисть, стопу и др. помещать в холодильник, а также очищать или промывать каким-либо раствором. Пакет с ампутированным сегментом конечности должен во время транспортировки и хранения находиться в подвешенном состоянии, чтобы в результате сдавления не нарушить жизнеспособность тканей. К пакету нужно прикрепить записку с указанием времени травмы. После наложения асептической повязки - срочная госпитализация в реанимационное отделение травматологического стационара.

Для сохранения ампутантов их нужно уложить в два чистых прозрачных полиэтиленовых пакета, вложенных один в другой, концы двойного пакета завязать. Образовавшийся пакет поместить в пакет с водой, а его в свою очередь, в пакет со льдом, не допуская попадания воды в пакет с фрагментами тела. Ампутат должен находиться при достаточно низкой температуре, но ни в коем случае не должен напрямую соприкасаться со льдом или снегом, т.к. может возникнуть холодовое поражение тканей. Особое значение при реплантациях конечностей имеет фактор времени.

Продолжительность сохранения жизнеспособности отчлененного сегмента зависит от вида (полная, неполная) ампутации, «тепловой» или «холодовой» сохранности ампутированной конечности. При температуре до + 4 сохранность в часах: пальцы - 16, кисть - 12, предплечье, плечо, стопа, голень, бедро - 6. При температуре более + 4°, пальцы - 8, кисть, предплечье, плечо, стопа, голень, бедро - 4.

Распространенные ошибки при оказании первой помощи пострадавшим с травматической ампутацией конечностей:

• направление в неспециализированное медицинское учреждение;
• не доставлены ампутированные фрагменты тела;
• ампутированные фрагменты не были помещены в холод;
• ампутированные фрагменты были помещены в лед.